dedo carcinoma de células escamosas

dedo carcinoma de células escamosas

INTRODUCCIÓN

microinvasor el cáncer de cuello uterino representa una etapa en el proceso continuo de la carcinogénesis cervical que comienza con la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) y termina con el cáncer invasivo, francamente. Mestwerdt utiliza el término “microcarcinoma” para describir los casos de cáncer invasivo temprano del cuello uterino, 1 describe como una lesión invadir el estroma a una profundidad de le; 5 mm, sin especificación de tipo de célula. 2 Desde entonces, varios términos se han utilizado para describir esta entidad patológica incluyendo algunos de los siguientes: el carcinoma microinvasor, carcinoma encubierta invasiva, la invasión incipiente, el carcinoma invasivo precoz, focos microscópicos de invasión del estroma, muy pequeño carcinoma, invasión superficial, mínima invasión, intraepitelial El carcinoma con focos microinvasor, preclínica y carcinoma invasivo temprano.

Actualmente no existe un consenso sobre la definición de adenocarcinoma microinvasor, quizá en parte porque la medición precisa de la profundidad de la invasión plantea un desafío debido a la complejidad geométrica de las glándulas endocervicales. 7 qizilbash describe adenocarcinoma microinvasor como una lesión lt; 5 mm de espesor con gemación glandular y una reacción inflamatoria asociada, una proliferación epitelial cribiforme, glándulas confluentes en un patrón complejo con poco o ningún estroma intervenir o tufting intraluminal que resulta en un patrón papilar. 8 Christopherson y asociados y Noda y asociados definen de forma similar adenocarcinoma microinvasor como una lesión lt; 5 mm de profundidad, medida desde la membrana basal del epitelio de la superficie, 9. 10 mientras Kurian y al-Nafussi miden desde el epitelio glandular anormal más cercano. 11 Schorge y asociados siguieron FIGO puesta en escena y profundidad medida de la invasión de la superficie del tumor o que recubre el epitelio benigno hasta el punto más profundo utilizando un campo de magnificación de 40x calibrado. longitud del tumor se midió como la propagación horizontal máxima en cualquier una diapositiva. 12 Östör utiliza los siguientes criterios histológicos para el adenocarcinoma microinvasor: invasión obvia le; 5 mm de profundidad, la obliteración completa de criptas endocervicales normales, la extensión más allá del campo glandular normal y la respuesta del estroma (edema, inflamación o desmoplasia) característica de la invasión. Östör informa que el adenocarcinoma microinvasor se comporta de manera similar a microinvasor carcinoma de células escamosas; Sin embargo, admite que en aproximadamente el 20% de los casos es imposible distinguir el adenocarcinoma en el lugar de adenocarcinoma invasivo temprano. 13

CARCINOGÉNESIS

La prevalencia de infecciones subclínicas VPH puede alcanzar hasta el 40% de la población femenina en edades de mayor actividad sexual, con una tasa de infección anual de 10–15%. Prevalencia disminuye a 5–10% en los grupos de edad más allá de 30 años. La vida media de los tipos de VPH de alto riesgo se estima en 8–10 meses. Más de 90% de las mujeres infectadas por el VPH resolver infecciones de forma espontánea y de la resolución de la infección parece conferir algún grado de inmunidad adquirida con reactividad cruzada entre tipos. 25

Los factores de riesgo para la infección por VPH incluyen el inicio temprano de la actividad sexual, múltiples parejas sexuales y sus parejas sexuales con múltiples parejas sexuales. Entre las mujeres con infección por VPH, los factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino incluyen alta paridad (gt; 7), el uso a largo plazo de los anticonceptivos orales (gt; 5 años), tabaquismo (nunca), la exposición a la radiación ionizante, y la coinfección con el VIH o Chlamydia trachomatis. Los estudios epidemiológicos y de laboratorio han proporcionado resultados contradictorios de una asociación del virus del herpes simple-2 con el cáncer de cuello uterino. 26. 27 La circuncisión masculina reduce el riesgo de prevalencia de ADN del VPH genital y el cáncer cervical en la pareja femenina. 28 sistemática, el uso del preservativo reduce estricta sin impedir totalmente el riesgo de transmisión del VPH entre parejas sexuales. 29 Algunos nutrientes se han asociado con una reducción en la persistencia de VPH, incluyendo nutrientes que participan en las reacciones de oxidación (por ejemplo, carotenoides, vitaminas C y E), metilación o reacciones de transferencia de un carbono (por ejemplo, ácido fólico, vitamina B12, vitamina B6, cisteína ), y la actividad similar a la hormona (por ejemplo, ácido retinoico). 30

La expresión de proteínas HPV E6 y E7 es esencial para la inmortalización celular. 31. 32 El producto viral gen E6 de VPH tipos 16 y 18 se une a la proteína normal, lo que resulta en la inactivación de supresor de tumores p53. 33 E7 se une a pRb (retinoblastoma), liberando factores de transcripción E2F, promoviendo así la acogida y la síntesis de ADN viral. E7 también se une y activa los complejos de ciclina que controlan la progresión a través del ciclo celular. 34 En los raros casos en que tanto el VPH ADN y una mutación p53 en el genoma celular están presentes, los cánceres cervicales son particularmente agresivos. Aunque las mutaciones de p53 son poco frecuentes en el cáncer cervical, su aparición tiene un efecto negativo en la supervivencia. 35. 36

histogénesis

neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es el término usado para abarcar todas las anormalidades epiteliales preinvasoras del cuello uterino. CIN es un estado en el cual las células epiteliales neoplásicas o potencialmente neoplásicas están confinadas al epitelio. terminología antigua incluido “displasia” y “carcinoma en el lugar ” para connotar un proceso de enfermedad de dos niveles que, en el pasado, impactado elección de la terapia. Se consideró que aunque sólo displasia estaba presente, sin limitarse o tratamiento era necesario. Por otro lado, si carcinoma en el lugar se le diagnosticó, en muchos casos se recomienda una histerectomía. Este concepto se sentía ahora una opción adecuada, sobre todo desde el epitelio cervical puede ser más grueso de 0,25 mm.

CITOLOGÍA

Distribución (hojas aisladas, synctia)
configuración celular (poliédrica, redondo, oval, irregular)
cromatina (uniforme finamente granular, finamente granular irregular, granular grueso irregular, pyknotic)
Nucléolo (número total, micronucleolos, macronucléolos, única o múltiple).

Cuando los hallazgos celulares fueron considerados en relación a la profundidad de la invasión, ciertos patrones distintivos eran evidentes. características celulares de las lesiones con una profundidad de invasión que van desde 2,1 mm a 3 mm fueron los más distintivo. Sobre la base de características celulares solas, Ng fue capaz de diagnosticar correctamente 27 de 31 (87,1%) casos de cáncer microinvasivos. De los cuatro que fueron diagnosticados incorrectamente, dos eran cánceres microinvasivos con una profundidad de invasión de menos de 3 mm, erróneamente clasificadas como lesiones severamente displásicas (CIN de alto grado). Los otros dos eran cánceres microinvasivos, incorrectamente clasificadas como francamente invasivo a una profundidad superior a 3 mm. En una revisión retrospectiva, Rubio 51 no pudo confirmar los datos de Ng. En cambio, se encontró que el número de células anormales, frotis, y varias características nucleares y citoplásmicos fueron esencialmente los mismos en 103 casos de cáncer de microinvasor como lo fueron para 256 casos de displasia severa. Nguyen, de 52 años utilizando criterios de Ng, podría identificar a tres de los cinco tipos de cáncer microinvasivos con una profundidad de la invasión entre 1 mm y 1,2 mm y 15 de 20 con la invasión de 2,1 mm a 3 mm.

COLPOSCOPÍA

Por lo tanto, la irregularidad del patrón vascular, el grado de aumento de la distancia intercapilar, y las características de la superficie de la ayuda para distinguir la gravedad de la neoplasia epiteliales. En un estudio de 8497 mujeres, 375 fueron diagnosticados con CIN 2 o peor, 364 de los cuales tenía una colposcopia satisfactoria. Entre las 364 mujeres, 57,1% fueron diagnosticados mediante biopsia dirigida por colposcopia (biopsia en cada cuadrante del cuello del útero en el que se observó una lesión), 37,4% con biopsia aleatoria (realizado en cada cuadrante sin lesión colposcopia visible), y 5,5% con curetaje endocervical solo, que apoyan un papel para la colposcopia en la dirección de biopsia por punción, aunque con una sensibilidad subóptima para la detección de áreas de alto grado CIN. 55 En un intento por entender el papel de la biopsia por punción dirigida por colposcopia en el tratamiento de la enfermedad de alto grado, cuatro Sociedad Británica de Colposcopia y Patología Cervical-acreditado colposcopistas 56 tuvieron una única punción-biopsia dirigida por colposcopia inmediatamente antes de la escisión con asa grande de la transformación zona de 170 mujeres seleccionadas sobre la base de la citología y la colposcopia. acuerdo global para la presencia o ausencia de CIN era pobre (= 0,21) pero en términos de un acuerdo de grado histológico fue justo a moderada (= 0,32). La sensibilidad y la especificidad de la biopsia por punción dirigida por colposcopia para la detección de CIN de alto grado fue del 74% y 91%, respectivamente, con valores predictivos positivos y negativos del 97% y 48%, respectivamente. En este estudio, dos microinvasor y dos lesiones intraepiteliales glandulares se perdieron en la biopsia por punción. Mientras que la colposcopia es valioso para dirigir la biopsia, el diagnóstico definitivo se establece mejor histológicamente, tal vez preferentemente de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) / escisión con asa grande de la zona de transformación (LLETZ) especímenes.

PATOLOGÍA

Una definición generalmente aceptada de cáncer microinvasive es una lesión que es predominantemente intraepitelial con un enfoque de la invasión de dimensiones microscópicas confinados al estroma superficial. implicación de la glándula no elimina la lesión de la categoría de neoplasia intraepitelial.

Los carcinomas de células escamosas representan aproximadamente el 80% de los cánceres invasivos del cuello del útero, mientras que los adenocarcinomas representan el 15%. Entre los cánceres microinvasivos adenocarcinomas representan el 12%. 57

Higo. 1. A. la invasión del estroma anterior que muestre algún tipo de diferenciación de la clavija invasivo. Un infiltrado de leucocitos en la moderada es evidente (x100). SEGUNDO. Superior intracelular ampliación demostrar y queratinización extracelular. La membrana basal está ausente en la punta de la clavija de avance.

DIAGNÓSTICO

Con el fin de que se obtiene la mayor cantidad de información desde el cono, es esencial que toda la muestra se cortaron en bloques y secciones de paso en serie de ser realizado en cada bloque. Un método preferido para la evaluación histológica del cono utiliza 15 cuadras del cono y consiste en la extracción de ocho a diez secciones a intervalos a través de cada bloque. 72 Otro enfoque sería desmantelar el cono en bloques en forma de cuña y tomar dos secciones de cada bloque. Si alguna de las secciones revelan el carcinoma invasivo, francamente, no se necesitan estudios adicionales. Si no se encuentra ninguna lesión maligna o solamente CIN III, cada bloque debe ser paso de sección de modo que diez diapositivas adicionales se obtienen de cada bloque, por un total de 100–150 secciones. 73 Otros métodos requieren 100–200 secciones en serie. 74. 75. 76

Más recientemente, el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) ha sustituido a la conización con bisturí frío en muchas áreas. LEEP utiliza una corriente eléctrica que fluye a través de un bucle de alambre fino a “cortar” a través de la vaporización y coagular a través de la deshidratación. LEEP se realiza bajo anestesia local y se ha demostrado que es segura, eficaz y bien tolerado. En la mayoría de situaciones muestras histológicas son excelentes, pero carbonizados márgenes pueden presentar un problema para el patólogo. Para prevenir su aparición se ha recomendado que el operador LEEP guía el electrodo de manera constante a través del tejido pero sin arrastrar con el fin de minimizar el tiempo de contacto con el tejido y por lo tanto minimizar la carbonización de los márgenes de muestra de tejido. Desafortunadamente, incluso con técnica óptima, artefacto de cauterización en los márgenes espécimen de tejido sigue siendo una entidad problemático, particularmente cuando existe evidencia de cáncer microinvasive en el borde de la porción cauterizado de la muestra. En esta situación, sigue habiendo desacuerdo si recomendar LEEP repetición o conización o para proceder a un procedimiento más radical.

TRATAMIENTO

Hay varios enfoques para el tratamiento del cáncer del cuello del útero microinvasor que van desde la conización cervical para la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica y del tratamiento de radio local para la irradiación pélvica completa.

El riesgo de recidiva

Revisión de las opciones de gestión

Querleu y asociados 79 recomienda la linfadenectomía pélvica de diagnóstico en la estadificación del carcinoma temprano del cuello uterino como un método menos mórbida para determinar el estado de los ganglios linfáticos regionales. histerectomía radical laparoscópica con disección de ganglios paraaórticos y pélvica Recientemente se ha descrito como un enfoque terapéutico razonable a la terapia para el carcinoma del cuello uterino microinvasor. 80

En un estudio retrospectivo de 166 pacientes con cáncer de microinvasor del cuello del útero, Gadducci y asociados 97 informaron sobre 143 pacientes con estadio IA1 y 23 en estadio IA2 recibir conización sola (n = 30, 18%), histerectomía total (n = 82, 49 %), o histerectomía radical (n = 54, 33%). Todos los pacientes que recibieron la conización sola etapa IA1 tenían la enfermedad. De los 166 pacientes, ocho (5%) tuvieron recurrencia intraepitelial y cuatro (2%) tuvieron recurrencia invasiva. Enfermedad recidivante en tres (10%) de los pacientes tratados con la conización sola, cuatro (5%) de las personas que se sometieron a histerectomía total, y cinco (9%) de los que se sometieron a histerectomía radical. Entre la conización único grupo, ninguno presentó recurrencia invasiva después de una mediana de seguimiento de 45 meses, lo que sugiere que la conización sola puede representar manejo definitivo en pacientes con márgenes del cono libres de la enfermedad y el ápice.

Abu-Rustum y asociados 99 describen Traquelectomía vaginal radical con linfadenectomía pélvica bilateral completa para la etapa IA1–cáncer de cuello uterino IB1 con la intención de resección del cuello del útero, 1 superior–2 cm de la vagina, el parametrio, y paracolpos de una manera similar a un III histerectomía abdominal radical tipo pero ahorra el fondo uterino o corpus. Los criterios de elegibilidad para Traquelectomía radical vaginal incluyen los siguientes: las mujeres de menos de 40 años de edad que tienen fuerte deseo de preservar la fertilidad, sin evidencia clínica de alteración de la fertilidad, la FIGO estadios IA–IB1, sin participación del conducto cervical superior, y los ganglios linfáticos regionales negativos. 100 Las mismas pautas se podrían adaptar para Traquelectomía abdominal radical, aunque algunas instituciones rutinariamente realizar una histerectomía abdominal total de radicales hasta una lesión etapa IB1 4 cm o incluso moderada (lt; 6 cm) lesión IB2. Abu-Rustum y asociados favorecen Traquelectomía vaginal radical con linfadenectomía laparoscópica en pacientes seleccionados con estadio IA1 enfermedad con signos de invasión linfovascular, el estadio IA2 enfermedades y lesiones en estadio IB1 seleccionados (principalmente pequeñas lesiones ocultas lt; 2 cm en la que la mayoría de tumor es ancho con un patrón superficial invasiva con la anatomía vaginal satisfactoria). Traquelectomía abdominal Radical representa una técnica conservadora de la fertilidad que se dirige el tumor primario y los ganglios linfáticos regionales en la misma manera que el tipo III histerectomía radical abdominal pero ahorradores de cuerpo uterino. la función menstrual normal se observa en el 93% de las mujeres que se someten a Traquelectomía radical. 101 En una revisión de 72 casos de Traquelectomía radical vaginal realizadas entre 1991 y 2003 en mujeres con estadios IA, IB cáncer de cuello uterino, y IIA, Plante mostraron una supervivencia libre de recurrencia del 95%. 102 En un gran estudio retrospectivo de los estudios que describen los resultados y las complicaciones del embarazo después de traquelectomía, Boss y asociados 103 resumió 63 estudios que incluyeron 355 procedimientos Traquelectomía radicales. De 153 pacientes (43%) que trataron de concebir durante el período de seguimiento, el 70% logró lo que resulta en un total de 161 embarazos, el 49% de las cuales eran partos a término. estenosis cervical resulta en trastornos o problemas de fertilidad menstrual se encontró en el 15% de los pacientes que trataron de concebir y resuelto con dilatación quirúrgica se repite en la mayoría de los casos. Las complicaciones durante el embarazo incluyen prematura (lt; 36 semanas) de entrega (20%) y la pérdida trimestre segundo (8%).

En un informe de 32 pacientes con adenocarcinoma microinvasor con un seguimiento medio de 54 meses en 31 de los 32 pacientes, Ceballos y asociadas 105 describen 29 pacientes que se sometieron a histerectomía, que se sometió a dos Traquelectomía radical, y uno que se sometió a una biopsia de cono; un paciente recibió radioterapia adyuvante. Veintisiete pacientes tenían disecciones de ganglios linfáticos pélvicos bilaterales y no se identificaron metástasis en los ganglios linfáticos. No se informaron las recurrencias. Los autores recomiendan la cirugía menos radical en esta población de pacientes de bajo riesgo, dada la excelente pronóstico del tumor, la ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos, y la disección de ganglios linfáticos tasa de complicaciones del 7% (dos pacientes tenían edema crónico de la pierna). En un estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados con invasiva precoz (le; 5 mm invasión del estroma) adenocarcinoma de cuello uterino entre 1992 y 1999, Poyner y Asociados 106 describen 33 pacientes con una edad media de 41,6 años. El tratamiento incluyó la posterior repetición de la conización (n = 3), histerectomía simple (n = 4), la histerectomía radical con disección de los ganglios linfáticos pélvicos (n = 25), y Traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica (n = 1). Diez pacientes tenían márgenes de conización positivos para cáncer invasivo, cinco de los cuales tenían enfermedad residual en la pieza quirúrgica posteriores. Tres pacientes tuvieron márgenes positivos para adenocarcinoma en el lugar. 14 tenían márgenes negativos, y seis tuvieron márgenes que no pudieron ser evaluados. Después de una mediana de seguimiento de 30 meses, todos los pacientes se mantuvieron sin evidencia de enfermedad. Basado en ausencia de despliegue paramétrico y el compromiso de los ganglios linfáticos pélvicos en las lesiones tempranas, los autores recomiendan el tratamiento con conización con márgenes negativos cuando se desea la fertilidad futura o histerectomía simple, aunque recomiendan estudios prospectivos para documentar la seguridad de este enfoque. Yahata y asocia 107 informe sobre cuatro mujeres con estadio IA1 adenocarcinoma cervical diagnosticado durante el embarazo. Toda la conización con láser fue sometido a cuatro y vaporización a 16–23 semanas’ gestación y se encontró que tenían adenocarcinoma de tipo endocervical sin invasión del espacio linfovascular. Dos de los cuatro tenían márgenes de conización positivas para el cáncer invasivo y se sometieron a una segunda conización a las 20 semanas’ gestación y 5 semanas después del parto. Los cuatro pacientes entregados a término. Uno fue tratado con conización cervical solo y los otros tres recibieron histerectomía radical ampliada con linfadenectomía pélvica después del parto. Ninguno de los pacientes tenía cáncer invasivo residual en especímenes quirúrgicos posteriores y ninguno desarrolló la enfermedad recurrente después de 2–13-años de seguimiento.

La uniformidad en el tratamiento de adenocarcinoma microinvasive del cuello uterino es deficiente. En un estudio de 29 pacientes con estadio IA1 y IA2 nueve etapas, modalidades de tratamiento variaron de histerectomía radical con linfadenectomía pélvica sólo a la conización. 108 No se observaron recidivas para cualquiera de las mujeres durante un período de seguimiento de 72 meses. Con base en una revisión de 1565 pacientes, Bisseling y colaboradores concluyeron que la conización es seguro para la etapa IA1 y IA2 enfermedad, con disección de los ganglios linfáticos pélvicos recomienda si la invasión del espacio linfovascular está presente.

Para los pacientes con estadio IA1 cáncer microinvasor, el riesgo de metástasis ganglionar es muy baja (0,5–1,2%). 109 Las recomendaciones actuales de la Organización Mundial de la Salud, sin especificación de tipo histopatológico, son histerectomía simple para las mujeres con cáncer en etapa IA1 microinvasor. 110 riesgo de recurrencia después de este tratamiento es del 1% y la supervivencia global a los 5 años es del 99%. 111 recomendaciones de la FIGO para el tratamiento de la etapa IA1 incluyen la histerectomía abdominal o vaginal total. La presencia de neoplasia intraepitelial vaginal asociados indica que un manguito vaginal adecuada debe ser eliminado. Cuando se desea la fertilidad, la FIGO recomienda observación después de la biopsia de cono, con frotis de Papanicolaou de seguimiento a los 4 meses, 10 meses, y luego anualmente si los dos frotis anteriores son negativos (nivel de evidencia B). 112 Para la etapa IA2, riesgo de metástasis ganglionar es considerablemente mayor (5–7%) que en IA1. 113 OMS afirma que la histerectomía simple, con disección de ganglios linfáticos está indicada, aunque se prefiere la histerectomía radical modificada con disección de ganglios linfáticos. Si se desea la preservación de la fertilidad, la OMS recomienda Traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica. 114 FIGO recomienda modificar la histerectomía radical y linfadenectomía pélvica para el estadio IA2. En ausencia de invasión del espacio linfovascular, sugieren que la histerectomía extrafascial y linfadenectomía pélvica pueden ser considerados. Cuando se desea la fertilidad, se recomienda una gran biopsia de cono más linfadenectomía pélvica laparoscópica extraperitoneal o Traquelectomía o una radical más linfadenectomía pélvica laparoscópica extraperitoneal o. 115 Riesgo de recurrencia de los tumores tratados con IA2 histerectomía radical modificada y linfadenectomía pélvica bilateral es 3–5% y la supervivencia global a los 5 años es del 96%. 116

CONCLUSIÓN

El punto en el que la naturaleza biológica de carcinoma microinvasive de los cambios del cuello uterino y empieza a comportarse como una lesión invasiva realmente no está bien definido. El quid de la cuestión radica en el hecho de que los investigadores continúan utilizando microscopía de luz para definir lo que es, en esencia, un fenómeno molecular.

Referencias

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