neumonía sepsis, neumonía sepsis.

neumonía sepsis, neumonía sepsis.

Abstracto

Palabras clave: sepsis, shock séptico, la atención neurocrítico

Excepto en algunas ocasiones el paciente parece morir de la respuesta del cuerpo a la infección y no de la propia infección.

William Osler, La evolución de la medicina moderna. 1904.

Epidemiología

Definiciones y Diagnóstico

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se diagnostica cuando un paciente tiene 2 o más resultados de la temperatura corporal por encima de 38 ° C o por debajo de 36 ºC; la frecuencia cardíaca por encima de 90 por minuto, la frecuencia respiratoria de más de 20 por minuto, o un compañero Pa 2 por debajo de 32 mm Hg; y una de glóbulos blancos (WBC) más de 12000 células / L o por debajo de 4000 células / L o más de 10% de grupos. 9 La revisión más reciente a las definiciones de sepsis elimina los criterios de SIRS, ya que se consideró que los criterios eran demasiado sensible y específica. 10

Septicemia

Sepsis incluye la infección, documentada o sospechada, y algunos de los signos y síntomas de una reacción inflamatoria (en adultos) 10:

Variables generales: fiebre o hipotermia (temperatura central 38.3C o 36C), frecuencia cardíaca de 90 por minuto, taquipnea, alteración del estado mental, edema significativo o positivo balance de fluidos (20 ml / kg de más de 24 horas), y la hiperglucemia sin explicación.

las variables inflamatorias: leucocitosis (WBC 12000 células / L), leucopenia (CMB 4000 células / L), o 10%, el aumento de las bandas de proteína C-reactiva, y el aumento de la procalcitonina.

Las variables hemodinámicas: hipotensión arterial (90 mm Hg la presión arterial sistólica, la presión arterial media [MAP] 70), saturación de oxígeno venoso mixto 70%, y el índice cardíaco 3,5 l / min.

variables de disfunción de órganos: hipoxemia arterial, oliguria aguda, creatinina aumentará 0,5 ml / dl, alteraciones de la coagulación (relación internacional normalizada 1.5 o el tiempo de tromboplastina parcial 60 segundos), íleo, trombocitopenia (recuento de plaquetas 100000 células / L), e hiperbilirrubinemia (4 mg / dL).

variables de la perfusión tisular: Hiperlactatemia inexplicable (1 mmol / L), disminución de llenado capilar, o manchas de la piel.

La sepsis severa

Shock séptico

En general, los estados de enfermedad más crónica pueden predisponer a la sepsis: la diabetes, hígado crónica o enfermedad renal, enfermedad maligna, o el uso de medicamentos inmunosupresores. Los catéteres permanentes u otros dispositivos ponen a los pacientes a un riesgo adicional al igual que una cirugía mayor, trauma o quemaduras. Más de una fuente de infección puede estar presente y puede ser particularmente difícil de identificar en individuos neutropénicos o inmunodeprimidos.

fisiopatología

administración

Una estrategia inicial básica para la gestión de la sepsis consiste en GUARDAR: Sospecha, Ley, ventilación / oxigenación, evaluar los objetivos. 20 Sospecha implica el reconocimiento de la respuesta inflamatoria sistémica, así como de la sepsis se manifiesta en la disfunción de órganos y la hipotensión. Ley significa establecer y mantener una adecuada perfusión y la administración de antibióticos temprana, así como compresores cuando sea necesario. ventilación mecánica temprana con los ajustes de protección pulmonar es el tercer paso. Evaluación de los objetivos consiste en la evaluación del aclaramiento de ácido láctico, la saturación de oxígeno venoso central, los niveles de hemoglobina, y MAP en la iniciación de los fármacos inotrópicos cuando sea necesario. Vamos a discutir cada uno de los pasos en la gestión sepsis continuación.

Reanimación inicial

Los antibióticos primeros

Origen del control temprano

La terapia temprana dirigida por metas

La iniciación temprana de la ventilación mecánica

El shock séptico aumenta el trabajo respiratorio, que puede conducir a la hipoxemia y empeorar la acidosis, incrementando la probabilidad de desarrollar la LPA y / o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Por lo tanto, el inicio precoz de la ventilación mecánica puede ser beneficioso. Las directrices recomiendan Surviving Sepsis dirigidas a un volumen corriente de 6 ml / kg de peso corporal predicho para evitar la lesión pulmonar con una presión meseta de menos de 30 cm H2 O; si la presión meseta permanece reducción adicional elevado, en el volumen corriente hasta un mínimo de 4 mg / kg puede estar justificada. 19 Estas recomendaciones se basan en un punto de referencia en el manejo respiratorio agudo ensayo de pulmón Lesión / SDRA (ARMA), lo que demuestra una disminución del 9% en la mortalidad y en el número de días en el ventilador, usando un volumen corriente bajo y ajuste de la presión meseta. 33 Desde Pa co 2 se espera que aumente por encima de la línea de base con la ventilación de protección pulmonar, hipercapnia permisiva debe permitirse en los pacientes con SDRA, si es necesario; el establecimiento de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) de nivel 5 para evitar el colapso pulmonar al final de la espiración es también importante. 19

Hemodinámica Apoyo y terapia adyuvante

fluidos

compresores

Los corticosteroides

Recombinante humana Proteína-C activada

control de la glucosa

Al igual que la mayoría de otras cuestiones de gestión de la sepsis, este tema no se ha librado de su cuota de controversia. Hace más de una década, un estudio de un solo centro de Bélgica demostró que la terapia intensiva de insulina para mantener la glucosa en sangre igual o inferior a 110 mg / dl reduce la mortalidad de los pacientes en estado crítico en la UCI quirúrgica. 51 Posteriormente, 2 ensayos multicéntricos (NICE-SUGAR 52 y VISEP 53) fueron detenidos antes de lo previsto debido a los eventos adversos de hipoglucemia y otros en los grupos de terapia intensiva. hiperglucemia de estrés no es infrecuente en pacientes críticamente enfermos y es una consecuencia de la excesiva producción de glucosa y la resistencia hepática a la insulina en respuesta al cortisol, la hormona del crecimiento, citoquinas, y el glucagón. Un reciente estudio investigó los efectos de la hiperglucemia de estrés en pacientes con sepsis y se encontró que estaba asociado con la mortalidad en la UCI reducida. 54 Una posible explicación de este efecto puede ser el deterioro en la entrega de oxígeno en un entorno de circulación hiperdinámica, lo que podría implicar que la entrega de glucosa podría verse afectada también, requiriendo así un gradiente de concentración de glucosa más alta para entregar la glucosa de la sangre a las células. Las guías actuales recomiendan el uso de un protocolo de fijar unos niveles de glucosa en el rango de 150 mg / dl 19 para la mayoría de los pacientes hospitalizados, incluyendo neurocríticos enfermo.

Las complicaciones neurológicas de la sepsis

La sepsis asociada a la encefalopatía

alteración del estado mental está presente en hasta un 23% de los pacientes con sepsis e incluso puede preceder a los hallazgos cardinales de la sepsis sobre todo en personas de edad avanzada o con inmunosupresión. Se asocia con un aumento sustancial de la mortalidad de hasta el 49%, en comparación con 26% en los que no tienen gran variedad de síntomas neurológicos. 55 encefalopatía asociada a sepsis (SAE) es distinta de delirio en que puede ser una de sus causas, pero delirio no es la única presentación clínica de la SAE. 55

Enfermedad crítica polineuropatía y miopatía

Es importante identificar la enfermedad original responsable de la admisión en la UCI como otras condiciones tales como la acidosis, efecto prolongado de los bloqueantes neuromusculares en un paciente con insuficiencia renal, síndrome de Guillain-Barr aguda, miastenia descompensada grave, el botulismo, o deficiencia de maltasa ácida necesitar ser considerado. 60 Hasta el 80% de los pacientes con sepsis grave desarrollar CIP; aquellos con formas leves pueden recuperarse en cuestión de semanas, pero la desaceleración de la conducción nerviosa tiene un mal pronóstico. 60 La CIM con frecuencia acompaña CIP y se puede dividir en 3 tipos: no necrotizante caquéctico CIM, miopatía de espesor de filamento, y la miopatía necrotizante aguda de los cuidados intensivos. 60 Los glucocorticoides y citoquinas proinflamatorias son importantes mediadores de la proteólisis muscular, pero el diagnóstico histopatológico se establece como cambios inflamatorios están ausentes y creatinina quinasa a menudo es normal. Los pacientes que reciben altas dosis de corticosteroides solos o en combinación con agentes bloqueadores neuromusculares pueden experimentar pérdida selectiva de los filamentos de miosina que puede progresar a necrotizante miopatía con dosis más altas de agentes bloqueadores neuromusculares; En el último caso, la creatinina quinasa es generalmente elevada. 60

Sepsis en pacientes con enfermedades neurológicas

otras complicaciones

Otros ejemplos de trastornos neurológicos que pueden manifestarse en los pacientes con sepsis son el síndrome de Guillain-Barr después de una enfermedad infecciosa y la debilidad muscular debido a graves alteraciones electrolíticas asociadas. 65 síndrome de Guillain-Barr es el diagnóstico diferencial más importante para CIP y se asocia con un aumento de la mortalidad en particular en aquellos que requieren la intubación. 66 elevada de proteínas del líquido cefalorraquídeo y marcadamente más lento de conducción nerviosa en el EEG con ondas prolongados o ausentes F y bloqueo de la conducción lo distingue de CIP, así como la presencia de disautonomía y reflejo de parpadeo anormal. Las infecciones también pueden precipitar la porfiria aguda intermitente, con ataques incluyendo convulsiones, arritmia, dolor abdominal y síntomas psiquiátricos. sesenta y cinco

Lesión Cerebral Traumática / Stroke

Recomendaciones de prevención y gestión

Los mismos principios generales se aplican a la prevención y el tratamiento de la sepsis en todos los pacientes, independientemente de la implicación de los sistemas de órganos primaria o secundaria.

En lo que se refiere a la prevención, nos gustaría hacer hincapié en lo siguiente:

La eliminación de los catéteres venosos centrales tan pronto como sea posible. Aunque los tiempos de permanencia de seguridad varían según el tipo y el lugar del catéter insertado, es prudente volver a evaluar las necesidades de los catéteres venosos centrales en base diaria y eliminarlos rápidamente una vez que el acceso intravenoso periférico parece clínicamente suficiente.

La movilización temprana y la deambulación.

Fomentar el uso de la espirometría de incentivo.

Mantener la hidratación y la nutrición adecuada.

úlcera de estrés y profundos profilaxis de tromboembolismo venoso.

Mantener las vacunas para los pacientes y el personal de atención de la salud hasta la fecha, incluyendo la gripe, la neumonía por estreptococo, hepatitis y vacunas contra la meningitis, según el caso.

En lo que se refiere a la gestión, se resumieron los elementos clave de la gestión de la sepsis en el contexto de la literatura actual y la Campaña de Sobrevivir a la Sepsis:

la reposición de líquidos, temprano y dirigido a un objetivo,

antibióticos temprana y el control dirigidos fuente,

uso de vasopresores y / o fármacos inotrópicos después de la reanimación con líquidos óptima, cuando sea necesario,

objetivo de glucosa en suero a o por debajo de 150 mg / dl y limitar la variabilidad de la glucemia,

estrategia protectora pulmonar de ventilación con volúmenes bajos de marea (6-8 ml / kg de peso corporal ideal) y niveles bajos a moderados de PEEP.

reducir el espectro de antibióticos (deescalate) basado en los resultados del cultivo y la sensibilidad, y / o motivos clínicos, y

facilitar la interrupción temprana de la ventilación mecánica con el despertar diario y ensayos de respiración espontánea.

Cualquier paciente en un hospital en cualquier servicio puede desarrollar una infección, las manifestaciones iniciales de los cuales pueden ser sutiles. Por lo tanto, se requiere un alto índice de sospecha para el reconocimiento rápido de los síntomas de sepsis tan pronto y se necesita un tratamiento agresivo para detener la progresión de la sepsis a un shock séptico e insuficiencia orgánica posterior.

Notas al pie

Declaración de Conflicto de Intereses: El autor (s) declara no tener ningún conflicto de intereses potencial con respecto a la investigación, la autoría, y / o la publicación de este artículo.

Fondos: El autor (s) no recibió apoyo financiero para la investigación, la autoría, y / o la publicación de este artículo.

referencias

7. GEROULANOS S, Douka ET. Perspectiva histórica de la palabra "septicemia". Intensive Care Med. 2006; 32 (12): 2077. [PubMed]

Se proporcionan artículos de The Neurohospitalist aquí por cortesía de SAGE Publications

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