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Visión de conjunto

bacteriemia oculta se define como la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo de un niño febril que no tiene foco aparente de infección [2] y clínicamente no parece estar enfermo. Algunos expertos incluyen en esta definición los niños que tienen otitis media en su presentación inicial y se presentaron posteriormente hemocultivos positivos.

bacteriemia neumocócica fue denominada «fiebre neumocócica» durante los años 1970 y 1980, cuando S pneumoniae se recuperó en aproximadamente el 5% de los cultivos de sangre de niños pequeños febriles con cambios leves del tracto respiratorio superior (véase la tabla siguiente). [3] Tales cambios incluyen inflamación de las membranas del tímpano, eritema faríngeo, opacificación del seno, y las marcas intersticiales en las radiografías de tórax.

Tabla 1. Incidencia de bacteriemia febril en niños (Tabla Abrir en una nueva ventana)

En estudios realizados antes de 1990, S pneumoniae,Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Neisseria meningitidis se recuperaron a partir de aproximadamente 75%, 20% y 5%, respectivamente, de los cultivos de sangre positivos en pacientes con bacteriemia oculta, con aislamientos ocasionales de Salmonela y Staphylococcus aureus. [4, 5, 13, 14, 15]

Después, Salmonela bacteriemia se ha demostrado que se producen en los niños con Salmonela gastroenteritis mucho más comúnmente que se pensaba anteriormente. Este organismo es ahora el segundo patógeno más común en niños con bacteriemia identificado. [12]

Las infecciones graves, predominantemente meningitis, se producen en menos del 6% de los casos, una bacteriemia oculta neumocócicas cifra que es mucho menor que el 50% reportado con bacteriemia meningocócica y el 20% reportado con H gripe. [dieciséis]

bacteriemia oculta ahora se presenta solamente en 1 de 200 niños que se presentan con fiebre aguda (temperatura de 39 ° C [102.2 ° F] o superior) y los recuentos de glóbulos blancos de 15.000 / l o superior. La causa más probable de los restos de bacteriemia S pneumoniae; cuando no hay evidencia de toxicidad, como la bacteriemia es generalmente un evento benigna, autolimitada.

Debido al rendimiento extremadamente bajo, cultivos de sangre ya no se garantiza de forma rutinaria en niños de 3-36 meses de edad que no tienen una fuente obvia de infección y el tratamiento empírico de la bacteriemia oculta ya no es apropiado. Casi todos los casos se resuelven espontáneamente con una baja tasa de infección focal posterior. Si un niño permanece febril y empeora clínicamente, más evaluación de diagnóstico y posible tratamiento empírico con antibióticos en espera de resultados de los cultivos pueden ser considerados.

La identificación de pacientes con riesgo de bacteriemia y la formulación de estrategias para prevenir complicaciones secundarias (por ejemplo, la meningitis, la neumonía, artritis séptica, osteomielitis. Y celulitis) siguen siendo aspectos importantes de la práctica pediátrica general.

Para los pacientes con infección focal y bacteriemia neumocócica, el tratamiento de la infección focal y el seguimiento de mejora son estándar. Para los pacientes ambulatorios con bacteriemia neumocócica probada, la reevaluación de su estado clínico y la identificación de cualquier nuevo foco de infección es esencial.

Epidemiología

bacteriemia neumocócica oculta es más común en niños de 3-36 meses, una edad en que los niños ya no tienen la IgG materna pero que aún no han desarrollado sus propios anticuerpos protectores. Antes de la disponibilidad de la vacuna neumocócica conjugada, 3-5% de los niños de 3-36 meses que tuvieron fiebre por encima de 39 ° C y no hay ninguna fuente de infección fueron bacteriémica. En el niño completamente vacunado, la incidencia se estima ahora a ser mucho menor, aproximadamente el 0,5%.

En los Estados Unidos, poco antes de la introducción de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (PNCV7). la incidencia de la infección neumocócica invasiva, principalmente bacteriemia, fue 23,2 casos por cada 100.000 habitantes, incluidos 3.000 casos de meningitis y 50.000 casos de bacteriemia por año. [17, 18] El neumococo sigue siendo la causa más común de meningitis bacteriana y la neumonía bacteriana en niños estadounidenses menores de 2 años.

Presentación y Características de Laboratorio Clínico

Estudios anteriores de bacteriemia neumocócica en niños identificaron una incidencia significativamente mayor de infección en pacientes de 7-12 meses con temperaturas de 39,4 ° C a 40,6 ° C (103 ° F a 105 ° F) y de glóbulos blancos (WBC) mayor que 20.000 / mL. [5] Otro estudio informó un 3 veces mayor incidencia de bacteriemia cuando el recuento de glóbulos blancos era de más de 15.000 / l y la velocidad de sedimentación globular (VSG) superó el 30 mm / h. [6]

Otros estudios, sin embargo, varían en su apoyo y conclusiones acerca de si el CMB es un indicador útil para la enfermedad bacteriana. [7] En un informe, sólo el 6,9% de los pacientes con un recuento de leucocitos superior a 15.000 / l se encontró que tenían hemocultivos positivos, mientras que el 35% de los pacientes con bacteriemia tuvieron conteos por debajo de 15.000 / mL. [4, 11]

Las convulsiones febriles han sido un síntoma que se presenta en hasta el 67% de los pacientes con bacteriemia neumocócica. [2, 3, 4, 5, 25] Esta asociación es difícil de interpretar, en el que tanto las convulsiones febriles y la bacteriemia neumocócica son independientemente más común en bebés y niños de entre 6 y 36 meses de edad.

Entre los factores que no se han encontrado para tener un efecto significativo sobre la incidencia de bacteriemia oculta son la enfermedad de células falciformes, [26, 27] enfermedad de células falciformes de hemoglobina, y el rasgo de células falciformes. [28] La mayoría de los informes no han mostrado un género, raza, o relacionados con predominio socioeconómico de la enfermedad. [2]

Historia y examen físico

Historia

En pacientes jóvenes con fiebre alta, se necesitan una cuidadosa historia clínica y un examen físico para identificar posibles fuentes de infección. En los niños con hemocultivos positivos, la duración de la fiebre por lo general ha sido breve. Aproximadamente el 40% de los pacientes con bacteriemia neumocócica haber tenido fiebre durante menos de 1 día, y el 82% de los pacientes han tenido fiebre durante menos de 2 días. [2, 3, 4, 5]

Los elementos de la historia que se han asociado con un mayor riesgo de bacteriemia neumocócica incluyen la asistencia a guardería, falta de lactancia materna, y la enfermedad subyacente (por ejemplo, asplenia, inmunodeficiencia o SIDA). [29] Aunque el uso reciente de antibióticos no afecta a la tasa global de infección, los niños que fueron tratados con antibióticos en los 30 días anteriores son más propensos a ser infectados con S pneumoniae que es resistente a la penicilina. [29]

Un estudio longitudinal de las infecciones neumocócicas invasivas reveló que una historia de una condición médica subyacente era un factor de riesgo significativo para el aumento de la mortalidad. Los niños con infecciones neumocócicas invasivas y comorbilidad subyacente tuvo una mortalidad del 3,4%, mientras que los niños previamente sanos con infecciones neumocócicas invasivas tenían una mortalidad del 0,84%. [30, 29]

Examen físico

Por definición, la bacteriemia neumocócica oculta se produce en los niños que tienen fiebre y puede tener algún grado de irritabilidad o letargo, pero no muestran signos de infección focal y no tienen una apariencia tóxica. Los pacientes con enfermedades reconocibles virales (por ejemplo, estomatitis, grupa. Bronquiolitis. Varicela y la mononucleosis.) Están en menor riesgo de bacteriemia neumocócica.

causas subyacentes potenciales de bacteriemia neumocócica que deberían ser evidentes en el examen físico se incluyen los siguientes:

Estudios de laboratorio

La necesidad de las pruebas de laboratorio se determinará sobre la base de los antecedentes del paciente (incluyendo su estado funcional [es decir, tóxicos vs apariencia no tóxica]) y los resultados del examen físico. Sin embargo sola prueba de laboratorio ha demostrado la suficiente sensibilidad y especificidad para dirigir adecuadamente el manejo del paciente en casos de fiebre aguda sin foco aparente. La única excepción es un cultivo de orina u orina de detección, que se recomienda para todos los lactantes febriles y niños pequeños que no tienen ningún foco de infección. [31]

Cultura de sangre

Debido al rendimiento extremadamente bajo, cultivos de sangre ya no se garantiza de forma rutinaria en niños de 3-36 meses de edad que no tienen una fuente obvia de infección y el tratamiento empírico de la bacteriemia oculta ya no es apropiado. En un niño febril todas las vacunas, la probabilidad calculada de un hemocultivo positivo es menos de 1 en 200 y el 94% de todos los casos de bacteriemia neumocócica espontáneamente a resolver, con una baja tasa de infección focal posterior. Si un niño permanece febril y empeora clínicamente, más evaluación de diagnóstico y posible tratamiento empírico con antibióticos en espera de resultados de los cultivos pueden ser considerados.

Terapia antibiótica empírica para la sospecha de bacteriemia oculta

El consenso actual en el tratamiento empírico

El tratamiento antibiótico empírico para los niños con fiebre alta y sin foco de infección siempre ha sido muy controvertido. El consenso actual, sin embargo, es que el tratamiento empírico de la bacteriemia oculta ya no es apropiado.

La principal preocupación con bacteriemia es que las infecciones graves, como la meningitis, pueden desarrollar en algunos niños infectados. La mejor documentación de estas consecuencias más graves de la bacteriemia neumocócica fue publicado en la década de 1970; en estos informes, el 6% de los casos de bacteriemia neumocócica dio lugar a una infección grave. [16, 9]

Ahora podemos calcular el riesgo actual de infección grave en los pacientes que se presentan con fiebre y sin foco de infección. Según los datos recogidos entre 1993 y 1996, [12] la mayoría de los casos de bacteriemia (92%) son por neumococos; Sin embargo, la incidencia de bacteriemia neumocócica es muy reducida (70-90%) entre los niños que han sido inmunizados. [33]. Por lo tanto, más de 3000 hemocultivos tendrían que ser obtenida para recoger un solo caso de bacteriemia que podrían causar graves infecciones.

A este ritmo, las pruebas y el tratamiento empírico sin duda no sería rentable. Esta conclusión refleja la experiencia actual en todo el país [34] y hace hincapié en la necesidad de reexaminar nuestra sabiduría convencional en lo que respecta a la gestión de los niños febriles. En consecuencia, la mayoría de los expertos ya no recomiendan el tratamiento empírico para los niños de bajo riesgo o para aquellos que no aparecen tóxica (véase la tabla siguiente).

Tabla 2. sugerido el manejo de pacientes con sospecha de bacteriemia oculta (Tabla Abrir en una nueva ventana)

La evolución de la evidencia en contra de coste-efectividad de un tratamiento empírico

Posteriormente, un meta-análisis de 10 estudios de tratamiento con antibióticos orales evaluables observó sólo una modesta disminución en el riesgo de infecciones bacterianas graves en niños con S pneumoniae bacteriemia oculta. [35] Los autores concluyeron que no había pruebas suficientes de que los antibióticos orales previenen las infecciones graves, como la meningitis.

Un documento de consenso publicado en Pediatría (La revista oficial de la Academia Americana de Pediatría) en julio de 1993 llegó a la conclusión de que «los niños de 3 a 36 meses de edad con fiebre mayor de 39 ° C y cuyo recuento de glóbulos blancos es de 15.000 / l o más deben tener un cultivo de sangre y ser tratados con antibióticos pendientes los resultados del cultivo. «[36] Esta guía de práctica fue muy influyente entre los pediatras en su gestión de los lactantes y los niños con fiebre.

Los datos de la década de 1990 (incluyendo un estudio llevado a cabo desde 1993 hasta 1996 en los niños febriles 3-36 meses de edad) indicó que el único organismo comúnmente responsables de la bacteriemia en el post- MARIDOinfluenzae tipo b (Hib) era es el neumococo, que representan el 92% de los aislados, con Salmonela que representa sólo el 5% y estreptococos del grupo A beta-hemolítico sólo el 1%. [12]

Sin embargo, de casi 10.000 hemocultivos obtenidos en este estudio, sólo el 1,6% fueron positivos. Los autores destacaron que la ausencia total de Hib como causa de bacteriemia fue una consecuencia de la vacunación universal frente a este patógeno. [12]

Estudios posteriores examinaron el impacto de la vacuna conjugada heptavalente (PNCV7) de bacteriemia neumocócica invasiva y la enfermedad. [33, 38] La introducción de esta vacuna condujo a una reducción del 70-90% en la bacteriemia y la enfermedad neumocócica invasiva. [39, 40, 41, 42]

La experiencia hasta la fecha sería ahora confirmar que entre los niños que han recibido ambas vacunas Hib y PNCV7 y que posteriormente tienen un episodio de fiebre alta y leucocitosis, la tasa de bacteriemia sería inferior al 0,5%.

La pregunta real hoy en día, sin embargo, es si los datos anteriores sobre el tratamiento empírico siguen siendo aplicables, ahora que invasiva H. influenzae enfermedad ha desaparecido. La evidencia sugiere que la vieja sabiduría convencional, que defendía el tratamiento empírico de supuesta bacteriemia sobre la base de las preocupaciones sobre la primera H. influenzae la enfermedad, ya no puede ser soportado.

Consecuencias negativas de tratamiento empírico

En los niños que tienen reacciones alérgicas graves a los antibióticos beta-lactámicos, los tratamientos alternativos deben recibir, incluyendo la vancomicina o clindamicina. La vancomicina se utiliza en niños con infecciones graves, y se le da la clindamicina para los niños con hipersensibilidad graves.

Además, existe una preocupación significativa con respecto a la aparición de resistencia de los patógenos comunes a los antibióticos beta-lactámicos como consecuencia de nuestro uso general de antibióticos en niños de bajo riesgo. antibióticos de retención para aquellos niños que tienen fiebre, pero parecen no tóxicos y no tienen ningún foco aparente de infección es sin duda una manera de reducir el consumo global de estos agentes y contribuir así a revertir la tendencia de aumento de la resistencia.

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